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浅谈居民医保基金信息系统审计应关注的几点问题
  • 发布日期:2017-11-21 15:17   信息来源: 滁州市全椒县审计局    作者: 李晏    浏览数:

    近期,全椒县审计局结合“审计技术创新年”活动,开展了全椒县居民医保基金审计,着重关注了医保信息系统的可靠性和安全性,审计中发现居民医保信息系统当前存在的几点问题:

    一、当前信息系统管理存在的主要问题

    (一)信息系统基础参数的设置不严谨。如信息系统没有对参保人员关键信息进行控制,身份证信息、人员类别管理混乱。据该县居民医保中心信息系统数据显示:2016年缴费参加城镇居民医保的个人信息中有30人身份证信息重复录入,占2016年参保人数的0.04%;2016年缴费参加居民医保的个人信息中有474人人员类别输入错误,占2016年参保人数的0.7%。产生这些问题的主要原因是信息系统没有对身份证这一关键信息进行唯一键控制,没有对人员类别和人员基本信息实施校验等。

    (二)信息系统数据整合没有到位。该县医保中心、民政,残联等各部门信息数据相对独立,数据固化在各部门业务系统中,导致信息分割、业务分散,数据没有得到很好的集中和共享。如民政部门的“三无”(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人,抚养人)人员信息、残联部门重度残疾人信息没有共享给医疗保险部门使用,致使部分参保人员违规享受“三无”人员和重残人员参保和报销优惠政策。此外医疗系统内部信息缺乏衔接导致居民医保与职工医保重复参保6375人,居民医保与新农合重复参保480人、重复报销2人。

    (三)信息系统缺少风险预警和提醒功能。居民医保信息系统没有对一些明显违规操作进行限制或提示,如根据个人报销记录,是否存在搭车开药、过度用药、过度检查情况。对这些明显异常信息,信息系统没有进行有效限制。如违规开具与病人病情不一致的处方药,开具超过病人病情所需的药量和检查来骗取医保资金。

    (四)内部管理控制制度不严格,执行不到位。医保政策对医保经办机构的各个业务流程环节都作了明确规定,在实际操作中,各个环节内控没到位,就会出问题。如从该县的医保参保的情况来看,医疗保险经办机构人员配备不足,就会导致一个人完成初审、复审整个程序,医保缴费期间集中、录入信息量大,手工输入过程中就会出现错录、漏录现象,工作人员配备不足客观上给内控的有效实施留下了隐患;此外参保人流动性大,参保信息录入、变更工作未及时跟进也是导致存在重复参保重复报销问题的原因。

    二、加强信息系统管理和审计的意见建议

    针对上述问题,为加强和规范医保基金的使用和管理,确保医保基金的安全、完整和有效使用,笔者认为应从以下几个方面加强管理。

    (一)建立全省医疗保险结算核查平台。针对重复报销、异地就医骗保案件的发案率逐年上升,建议在全省建立一个医疗保险结算核查平台,平台分两大块,一是各医疗保险及新农合经办机构上传本地参保人员信息和医疗结算信息,二是定点医疗机构上传病人就诊信息和结算发票信息。各单位对上传资料的真实性、完整性负责。参保人员在报销医疗费时,首先在此平台进行核对,看是否真实住院,是否重复报销。

    (二)开发一套居民医保信息系统风险预警管理系统。针对各险种可能存在的舞弊事项,提取关键信息进行程序开发,植入社会保险管理和服务信息化平台,随时监控各操作环节可能出现的问题,及时进行风险预警。

    (三)尽快落实社会保障卡整合工作。以身份证号作为唯一社会保障号,早日落实整合居民医保的社会保障卡信息查询、即时结算、待遇发放、社保缴费、劳动就业、人事人才等服务功能,逐步实现社会保障卡在全市范围内“一卡多用、一卡通用”,实现为参保人员“记录一生、管理一生、服务一生”的目标。在最大程度上避免重复参保、重复报销问题

    (四)加强医疗保险系统内部控制,加大工作人员的配备。医保经办机构应强化重点环节和岗位的风险管理。对业务各环节进行全面梳理,合理确定风险点和关键环节、关键部门、关键岗位,明确内控职责及防控措施。此外各地政府应当加大对医疗保险经办机构“人力、财力、物力”的投入,根据各地医疗保险的政策、参保人数测定出一个比较科学的的人员配备比例,既要保证足够的人员配备,又避免出现人浮于事的情况。这是做好岗位分工、明确岗位职责,做到不相容职务相分离等内部控制制度的基本保障

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