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浅谈如何利用计算机手段开展新农合专项资金审计
  • 发布日期:2017-11-21 15:19   信息来源: 滁州市全椒县审计局    作者: 陶礼花    浏览数:


    由于参加新农合的群众多,报销数据量大,如何在海量的参合补偿信息中核查有无定点医疗机构和参合人员骗取新农合基金等现象成为审计的难点,利用手工去核查审计年度的所有报补材料,繁琐复杂,也不具有操作性。因此在制订方案现场审计时,采用了计算机辅助审计方法,借助计算机和数据库技术手段,利用数据库比对来找出可能存在的问题。

    一、审前数据准备阶段

    在审计开始之前审计组采集了多个部门的数据,具体如下:

    1.2016年新农合参合人员数据

    2.2016居保参保人员数据

    3.2016年低保、五保人员数据

    4.2016年职工参保人员数据

    5.2016年新农合住院补偿报销数据

    6.2016年新农合门诊补偿报销数据

    7.2016年居民刷卡住院数据

    8.二类医疗机构数据

    9.2016年交通事故数据明细表

    二、审计实施方法和效果

       1.重复参合参保多得上级补助问题

       因居民参保和农民参合上级政府均有配套资金,如存在重复参保的现象,会导致财政资金重复配套,造成资金闲置浪费。

       将新农合参合人员信息和居保参保人员信息、职工参保人员信息对比,编写‘select * from 2016年居保参保人员数据 join  2016年新农合参合人员数据 on 居民数据.身份证号=2016年新农合参合人员数据 .身份证号where 人员类别<>'中小学生(全日制在校学生)' and 姓名=成员姓名 and 年龄>=18’语句,和 ‘select * from 2016年职工参保人员数据join 2016年新农合参合人员数据 on 2016年职工参保人员数据.身份证号=2016年新农合参合人员数据.身份证号where 姓名=成员姓名’删选出重复参合参保人员信息,统计出重复参合参保的人数并计算多得的上级财政补助金额。

    审计通过数据比对,发现当年重复参加新农合和城镇居民医疗保险的有6375人,占当年参合人员的1.89%,套取上级政府配套239.06万元,重复参加新农合和城镇职工医疗保险的有5086人,占当年参合人员的1.51%,套取上级政府配套190.73万元。

    2.参合人员信息不完整、不真实问题

    根据规定参合农民住院报销补偿时应在提供的身份证或户口簿、合作医疗证与新农合信息系统中信息数据核对一致时,定点医院才能按新农合的用药目录、报销程序对其进行“即时结报”,因此新农合系统中参合数据不完整和不准确的人员一旦生病住院,对其看病、用药、报销等将带来不便。因此查找参合人员信息录入不完整、不真实的数据是非常有必要的。

       1)查找参合人员信息不完整问题:编写select * from 2016年新农合参合人员数据 where 身份证号 is null  and 医疗卡号 is  null ,查找没有身份证号和医疗卡号的参合人员信息。(2)查找参合人员信息不真实问题:编写select  *from  2016新农合参保人员数据 where 性别<>(case left (right(身份证号,2),1)%2   when  1   then  '男性' else'女性'end) and len(身份证号)=18 ;select  *from  2016新农合参合人员数据 where 性别<>(case right(身份证号,1)%2   when  1   then  '男性'   else   '女性'   end) and len(身份证号)=15,查找在身份证号是18位和15位的情况下,身份证号倒数第二位或倒数第一位的信息与参合人员性别不一致信息。

    审计通过数据比对查找参合人员身份证错误的有6482人,同时无身份证号和医疗卡号的1116人,错误率占当年参合人数的2.25%。

    3.尚未出院再次入院挂床套取新农合资金问题

         将入院出院日期进行比对,查找日期有交叉重复的,编写‘select  a.*,b.*from 2016年新农合住院补偿报销数据 a join 2016年新农合住院补偿报销数据b on a.身份证号=b.身份证号where a.出院日期>b.入院日期 and a.入院日期<b.入院日期 and a.入院日期<>b.入院日期 and a.身份证号<>'/'。针对查找出的数据一点,进行进一步核对。

    通过审计调查发现有1名参合人员,同一时间在两家医疗机构住院,并报销了相关医疗费用。

    4.重复参合参保报销问题

    筛选出重复参保人员信息后,再编写‘select*from  2016年居民刷卡住院数据join 2016年新农合住院补偿报销数据  on 2016年居民刷卡住院数据.身份证号=2016年新农合住院补偿报销数据.身份证号where 人员类别<>'中小学生(全日制在校学生)' and 年龄>=18 and (2016年居民刷卡住院数据.入院日期2016年新农合住院补偿报销数据.入院日期 between -5 and 5)order by 姓名’汇总重复参合参保人员同一次住院分别在新农合基金、城镇职工医保基金或城镇居民医保基金中报销的金额。

    通过数据比对,审计发现1名人员,既在报销新农合基金,又报销城镇居民医保基金。

    5.非五保低保户,以五保低保名义报销问题

    因该县文件规定的参合的五保户住院报销免起付线,参合的低保户首次住院报销免起付线。所以存在非五保低保户,以五保低保名义报销问题。

    编写‘select *from 2016年新农合参合人员数据left join  2016年低保人员数据 on  2016年新农合参合人员信息中低保人口.身份证号= 2016年低保人员数据.身份证号 where  2016年低保人员数据户主姓名 is null and 身份证号码 is null  ’和‘select *from 2016年新农合参合人员数据中五保人口 left join 2016年五保人员数据 on 户主身份证号码= 2016年五保人员数据.身份证号where 2016年五保人员数据.户主姓名 is null and 户主身份证号码 is null ’。

    通过数据比对,审计发现9名非五保户以五保名义报销的疑点,涉嫌套取新农合资金0.78万元。

    6.交通事故报销新农合资金的问题

    新农合资金管理实施办法规定机动车造成的交通事故意外伤害不纳入新农合补偿范围,由事故责任方和保险公司赔付,部分农民在取得相应赔偿后,可能利用自己参合的身份,在新农合进行报销。

    取得当年的交通事故明细表,数据整理后与新农合住院报销情况数据表分别相关连,编写‘select *from 2016年参合人员住院补偿信息 join 2016年交通事故人员表on dbo.2016年新农合住院补偿报销数据.身份证号=2016年交通事故数据明细表.身份证号码 ’。

    审计通过数据比对,发现1名人员因机动车造成的交通事故住院报销新农合资金。

    7.参合人员报销费用总额超规定

    某地方要求当年参合人员总报销费用不得超过30万元,编写‘select 患者姓名,身份证号,sum(基金定额支付金额) from dbo.2016年新农合住院补偿报销数据 group by 患者姓名,身份证号 having sum(基金定额支付金额)>300000’语句。

    审计通过数据比对,发现1名人员2016年当年报销费用超过30万元。

    8.新农合住院报销补偿政策制定方面的问题

        当年某地调整了新农合报销的政策,为此要查出因政策变动导致新农合资金多支出数额,判定政策调整的合理性。

    编写‘select sum(基金定额支付金额) from dbo.2016年参合人员住院补偿信息 join dbo.二类医疗机构名单  on 医疗机构名称=就医机构where 就医机构 in(各医疗机构名称)’和‘select sum(基金定额支付金额)from dbo.2015年参合人员住院补偿信息 join dbo.二类医疗机构名单on 医疗机构名称=就医机构where 就医机构 in (各医疗机构名称)’)。

    通过数据比对,审计查出当年因调整报销比率,导致新农合资金多支出500多万元。

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